Drug Related Problem (DRPs)

Gambar 1. Obat (advances-in-medicine.com)

 

Obat dapat diibaratkan sebagai sebuah pedang yang mempunyai dua sisi yang sama tajamnya. Obat mempunyai manfaat dalam pengobatan (therapeutic outcomes) untuk menyembuhkan penyakit, mengurangi atau menghilangkan simptom, menghentikan atau memperlambat progres penyakit, mencegah penyakit dan mendiagnosis penyakit. Namun, disisi lain, penggunaan obat yang tidak benar ataupun tidak sesuai dapat menyebabkan penyakit yang dialami pasien semakin parah bahkan dapat menyebabkan kematian. Bencana Thalidomide pada tahun 1960-an, sebagai adverse drug reaction merupakan masa-masa kelam dalam pengobatan yang mempunyai akibat terburuk bagi pasien.
Secara umum masalah yang berkaitan dengan penggunaan obat tergolong dalam "drug-related problems".
Drug-related problems (DRPs) merupakan sebuah peristiwa atau kejadian yang menyertai terapi obat yang actual atau potensial yang mempengaruhi keadaan pasien untuk mencapai outcome medik yang optimal. Drug-related problems (DRPs) terdiri dari 8 point :
1. Ada indikasi tapi tidak ada obat (Untreated Indications)
    Penderita mempunyai gangguan kesehatan yang memerlukan obat, tapi pasien tidak mendapatkan
    obat untuk indikasi tersebut
2. Ada obat tapi tidak ada indikasi (Drugs use whithout indication)
    Penderita memerlukan terapi obat tetapi mendapatkan obat yang indikasinya tidak ada.
    Obat mempunyai khasiat tetapi tidak dibutuhkan dalam penyembuhan penyakit pasien
3. Under doses
    Penderita memerlukan tindakan farmakoterapi kemudian mendapatkan obat yang tepat tetapi
    diberikan dalam dosis subterapi (dosis kurang dari jumlah dosis yang dibutuhkan)
4. Over doses
    Pasien mendapatkan masalah medis karena penggunaan obat dengan dosis berlebihan
5. Pemilihan obat yang tidak tepat
    Penderita memerlukan tindakan farmakoterapi tetapi menerima obat/produk yang salah
6. Pasien gagal menerima obat
    Penderita memerlukan tindakan farmakoterapi tetapi gagal memperoleh obat dengan alasan
    kepatuhan, ekonomi dan availibilitas
7. Adverse drug reactions (ADRs)
    Penderita mendapat masalah medis karena efek samping obat.
    Menurut "WHO", Adverse drug reactions adalah respon atau tanggapan tubuh pasien terhadap obat
    yang berbahaya dan tidak diinginkan, terjadi pada dosis normal dan digunakan dalam profilaksis,
    diagnosis atau terapi penyakit, atau untuk modifikasi fungi fisiologis pasien.
    Ada 2 tipe ADRs :
    1. Reaksi Tipe A :
        Reaksi Tipe A mempunyai efek farmakologi sebanyak dengan terapi yang diberikan. Sebagai
        contoh ADRs pemberian morfin yang mempunyai efek konstipasi, dan Ulkuk peptikus yang
        disebabkan oleh penggunaan NSAID (Non Steroid Anti-Inflamation Drugs). Ciri-Ciri dari ADRs
        Tipe A adalah efeknya semakin sering dan semakin tinggi jika dosis yang diberikan semakin
        tinggi.
    2. Reaksi Tipe B :

8. Interaksi obat
    Penderita mendapat masalah medis karena interaksi obat dengan obat, obat dengan makanan,
    dengan batasan dapat menimbulkan efek yang tidak diinginkan yaitu berkurangnya efek, efek
    toksik atau sama sekali tidak menimbulkan efek.

Interaksi Obat

Interaksi Obat

Interaksi antara obat dengan  obat didefinisikan sebagai modifikasi efek dari suatu obat karena kehadiran obat lain (Walker dan Edwards, 1989), baik diberikan sebelumnya atau bersamaan yang dapat memberikan potensi atau antagonisme satu obat oleh obat lain (Anonim, 2000), dapat menguntungkan ataupun merugikan.

Interaksi obat terjadi ketika efek suatu obat diubah dengan adanya obat lain atau dengan makanan.

Jenis-Jenis Interaksi :

1.  Interaksi obat dengan obat

2.  Interaksi obat dengan makanan

3.  Interaksi obat dengan minuman

4.  Interaksi obat dengan penyakit

Contoh : Sakit maag atau dyspepsia --> minum obat NSID (asam mefenamat, aspirin) akan
              mengalami gangguan pada lambung

Interaksi yang merugikan

Obat-obat golongan sedatif dan antihistamin jika digunakan secara bersamaan dapat menyebabkan penurunan kesadaran dan memperlambat reaksi pasien karena efek penurunan kesadaran keduanya menjadi efek sinergisme (Anonim, 2005)

Contoh: Obat-obat sedatif (diazepam, klordiazepoksid, luminal) jika digunakan secara bersamaan
             dengan antihistamin menyebabkan penurunan kesadaran

Interaksi yang menguntungkan

Penggunaan bersama sulfametoksasol dan trimetoprim-->kotrimoksasol

Penggunaan bersama antara metoklopramid dan parasetamol akan meningkatkan absorbsi parasetamol.

Efek yang dihasilkan : 1/2 tablet Paracetamol + metoklopramid = 1 tablet paracetamol tunggal 

Hasil Interaksi

Hasil interaksi obat dengan obat adalah respon klinis atau farmakologis dari suatu pemberian
kombinasi obat, yang berbeda dari yang seharusnya terjadi bila kedua obat-obat diberikan
sendiri-sendiri. Efek yang terjadi dapat berupa :

a.  Antagonisme (1+1<2)--> saling menurunkan khasiat dari masing-masing obat

     Kegiatan obat pertama dikurangi atau bahkan ditiadakan sama sekali oleh obat kedua yang
     memiliki khasiat farmakologis yang bertentangan, misalnya adrenalin dan histamin.

     Contoh : ekspektoran + antitusiv, adrenalin + antihistamin

b.  Sinergisme (1+1>2)

     Kerjasama antara dua obat dan dikenal ada dua jenis yaitu Adisi efek kombinas adalah sama
     dengan kegiatan dari masing-masing obat (1+1=2).
     Contoh : kombinasi asetosal dan parasetamol, juga trisulfa.

     Potensiasi (mempertinggi potensi). Kegiatan obat dipertinggi oleh obat kedua (1+1>2),
     kedua obat dapat memiliki kegiatan yang sama seperti estrogen dan progesteron,
     sulfametoksasol dan trimetoprim asetosal dan kodein. Atau satu obat tidak memiliki efek
     bersangkutan misalnya analgetik dan klorpromazin, benzodiazepin/meprobamat dan alkohol,
     penghambatan MAO dan amfetamin dan lainnya

     Contoh : Sulfametoksasol + Trimetoprim --> efek sinergesme

                   Amoxicillin + Asam Klavulanat --> Asam Klavulanat meningkatkan aktivitas amoksisilin
                                                                         karena dapat memproteksi cincin beta laktam dari
                                                                         amoxicillin

c.  Idiosinkrasi

     Yaitu peristiwa suatu obat memberikan efek yang secara kualitatif total berlainan dari efek
     normalnya, umumnya disebabkan kelainan genetika pada pasien bersangkutan. Sebagai
     contoh disebut Anemia Hemolitik (kurang darah akibat terurainya sel-sel darah) setelah
     pengobatan malaria dengan primaquin atau derivatnya. Contoh lain pasien pada
     pengobatan neuroleptika untuk menenangkannya justru memperlihatkan reaksi yang
     bertentangan dan menjadi gelsiah dan cemas (Tjay dan Rahardja, 1986)

Mekanisme Interaksi Obat :
Mekanisme interaksi obat dibagi mnjadi 3 kelompok :
1. Interaksi Farmasetik
         Interaksi farmasetik adalah interaksi fisiko-kimia yang terjadi pada saat obat diformulasikan
    atau disiapkan sebelum obat tersebut digunakan oleh pasien
    Contoh : a. Penurunan titik kelarutan, penurunan titik beku pada interaksi secara fisik.
                  b. Reaksi hidrolisa saat pembuatan atau dalam penyiapan pada interaksi kimia dapat
                      menyebabkan inkompatibilitas sediaan obat
2. Interaksi Farmakokinetik
         Pada interaksi farmakokinetik terjadi perubahan pada proses absorbsi, distribusi,
    metabolisme, dan ekskresi, dapat dilihat perubahan-perubahan parameter farmakokinetika
    seperti konsentrasi maksimal luas area di bawah kurva dan waktu paroh suatu obat.
    2.1. Interaksi pada Absorbsi
           Interaksi ini terjadi jika absorbsi suatu obat dipengaruhi oleh obat lain.
           Contoh : terbentuknya kelat Al, Mg, Ca, garam besi oleh tetrasiklin
    2.2. Interaksi dalam proses Distribusi
           Interaksi ini terjadi jika obat-obat dengan ikatan protein kuat mendesak obat-obat dengan
           ikatan protein lemah sehingga konsentrasi obat bebas meningkat. Terjadinya hal tersebut
           sangat potensial dalam peningkatan efek toksik dari suatu obat, terutama oabat yang
           memiliki rasio efek terapi dan efek toksik yang rendah (indeks terapi sempit)
           Contoh : a) meningkatnya efek toksik warfarin atau obat hipoglikemik karena pemberian
                             bersama dengan fenilbutazon, sulfa / asetosal
    2.3. Interaksi dalam proses Metabolisme
           Metabolisme suatu obat dihambat atau ditingkatkan oleh obat lain. Biasanya berpengaruh
           pada sitokrom P450
    2.4. Interaksi dalam proses Ekskresi
           Ekskresi obat melalui ginjal dipengaruhi oleh obat lain
           Contoh : Quinidin menginhibisi sekresi tubular dari digoksin dan konsekuensinya
                         konsentrasi plasma digoksin meningkat dan mungkin menyebabkan toksik
3. Interaksi Farmakodinamik
    Pada interaksi farmakodinamik terjadi interaksi pada tingkat reseptor. Jika interaksi bersifat
    sinergisme maka efek obat akan meningkat. Jika interaksi bersifat antagonisme maka efek
    obat akan menurun (saling meniadakan).
    Contoh : penurunan aksi obat-obat hipnotik oleh coffein.

Ada 5 tingkat signifikansi yang menunjukkan tingkat keberbahayaan suatu interasi antar obat yaitu:
1. Signifikansi 1 : berat atau berbahaya dan data terdokumentasi dengan baik
2. Signifikansi 2 : berat atau berbahaya sampai sedang dan data terdokumentasi dengan baik
3. Signifikansi 3 : tidak berbahaya (ringan) dengan data terdokumentasi dengan baik

4. Signifikansi 4 : tidak berbahaya (ringan) dengan data sangat terbatas
5. Signifikansi 5 : tidak berbahaya (ringan) dengan data sangat terbatas dan belum terbukti secara
    klinis.

Tingkat signifikansi dinilai dari onset, severity/keparahan, serta dokumentasi.

Onset adalah seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi dan menentukan seberapa penting tindakan yang harus dilakukan untuk menghindari akibat dari suatu reaksi. Onset dibagi 2 :
a. Rapid : efek dari interaksi obat yang terlihat dalam 24 jam setelah pemberian obat, perlu
               tindakan penanganan segera.
b. Delayed : efek dari interaksi obat yang terlihat berhari-hari bahkan berminggu-minggu
                   setelah pemberian obat, tidak perlu tindakan penanganan dengan segera

Severity / tingkat keparahan adalah potensi keberbahayaan interaksi.
Dibagi menjadi 3 :
a. Major : efek potensial yang membahayakan jiwa atau menyebabkan kerusakan permanen

b. Moderate : efek yang menyebabkan perubahan dari status klinis pasien, perawatan tambahan,
                      rawat inap, atau perpanjangan rawat inap diperlukan

c. Minor : efek biasanya ringan, akibatnya mungkin mengganggu atau tidak disadari, tetapi tidak 

                mempengaruhi secara signifikan terhadap efek obat yang diinginkanterjadi. Tidak
                diperlukan perawatan tambahan

Dokumentasi menentukan tingkat kepercayaan atau bukti bahwa interaksi dapat menyebabkan perubahan respon klinis. Skala ini menunjukkan pengelompokan yang mendukung terjadinya suatu interaksi.
Ada 5 tingkatan dokumentasi :
1. Established : terbukti dalam penelitian terkontrol.
2. Probable : sering terjadi tetapi tidak terbukti dalam peneltian terkontrol
3. Suspected : dapat terjadi dengan data kejadian yang cukup dan diperlukan penelitian lebih
                       lanjut
4. Possible : mungkin terjadi dengan data kejadian sangat terbatas
5. Unlikely : diragukan, tidak ada bukti yang cukup terjadinya perubaan efek klinis